Resumen estructurado:
 

Objetivo. Evaluar sobre datos de práctica clínica obtenidos prospectivamente el coste y los efectos del tratamiento con adalimumab, etanercept e infliximab sobre la actividad de la enfermedad, la capacidad funcional y la calidad de vida en pacientes con artritis reumatoide.

Población de estudio. Pacientes con artritis reumatoide (AR) de actividad moderada (DAS28 > 3,2), que no habían respondido al tratamiento con al menos dos fármacos modificadores de enfermedad (FAME), uno de ellos metotrexato a dosis de 25 mg/semana, y que iniciaron tratamiento con algún agente anti-TNFa entre Febrero de 2003 y Septiembre de 2004.

Diseño. La información se obtuvo del registro DREAM (Dutch Rheumatoid Arthritis Monitoring), estudio multicéntrico prospectivo en el que participaron 11 centros holandeses.

      Las dosis utilizadas de anti-TNF dependían del criterio del reumatólogo que los pautaba, aunque habitualmente se utilizaron las siguientes: Adalimumab a 40 mg cada 2 semanas, Etanercept a 25 mg 2 veces a la semana, e Infliximab a 3 mg/kg cada 8 semanas después de las dosis de carga (semanas 0, 2 y 6).

      La asignación del anti-TNF a los pacientes se produjo por decisión del reumatólogo y no por aleatorización. La terapia anti-TNF se podía administrar junto a otros FAME, con corticoides o con otras terapias. Se registraron las fechas de inicio e interrupción del tratamiento, los cambios en las dosis y los motivos para las modificaciones.

      Las variables recogidas fueron edad, sexo, duración de la enfermedad, presencia de FR, tratamiento previo con FAME y presencia de erosiones en manos y pies. Una enfermera entrenada evaluaba a los pacientes al inicio del tratamiento y cada 3 meses después. Las evaluaciones incluían la valoración de la actividad de la enfermedad (mediante el DAS28), de la capacidad funcional (utilizando el HAQ), de la calidad de vida (empleando el EuroQol 5 dimensiones -EQ-5D- y las escalas física y mental del SF-36), y los costes del tratamiento, considerando solo los gastos relacionados con la medicación. Para el cálculo de costes se utilizaron las tarifas de precios de los anti-TNF publicadas por el Dutch Health Care Insurance Board en septiembre de 2006. Para calcular el coste real de la administración de infliximab se añadió al precio del medicamento el derivado del gasto de personal y del material utilizado, añadiendo un 35% por costes generales y un 10% más por los gastos del ingreso. La respuesta al tratamiento se valoró utilizando los criterios de respuesta EULAR.
 

Medición del resultado Para analizar los resultados se estudiaron los primeros 12 meses de tratamiento con el anti-TNF mediante un análisis por intención de tratar. La variable principal de resultado era el DAS28 a los 12 meses de seguimiento utilizando un modelo linear mixto.

Resultados principales. Entre febrero de 2003 y agosto de 2007 se incluyó en el registro a 916 pacientes, disponiendo de datos de seguimiento a 12 meses en 707 de ellos: 267 (38%) recibieron adalimumab, 289 (41%) etanercept y 151 (21%) infliximab. No existían diferencias significativas en las variables recogidas entre los 3 grupos excepto en el porcentaje de pacientes FR+.

      A los 12 meses de seguimiento abandonaron el tratamiento un número estadísticamente significativo mayor de pacientes que recibían infliximab (31%) que los que recibían adalimumab (22%) o etanercept (21%). Durante estos 12 meses se produjeron elevaciones en la dosis de anti-TNF en el 31% de los pacientes que recibían infliximab, el 7,1% de los pacientes tratados con adalimumab y el 4,8% de los que recibían etanercept.

      El porcentaje de pacientes que desarrolló efectos secundarios era similar en los 3 grupos.

      El DAS28 y la escala física del SF36 disminuyeron en los 3 grupos de tratamiento aunque dicho descenso fue significativamente superior en los grupos que recibieron adalimumab y etanercept que en el que recibió infliximab. La misma tendencia, aunque sin alcanzar niveles de significación estadística, se observó con el HAQ y el EQ-5D.

      Los costes fueron significativamente superiores para infliximab.

      La comparación entre adalimumab y etanercept reveló una diferencia en el DAS28 a los 12 meses significativa (p=0,031).

Conclusión. Adalimumab y etanercept tienen una efectividad y un coste similares y más favorables que infliximab durante el primer año de tratamiento.