Registro de usuario Los siguientes datos se utilizarán para acceder a la zona privada del sitio: Nombre de usuario: Contraseña: Repetir Contraseña: Autorizo esta información sólo a la Junta de la SERPE y de acuerdo con los fines de la sociedad Autorizo a que esta información sea de acceso libre en el ÁREA PÚBLICA de la página web de la SERPE Autorizo a que esta información sea de acceso limitado SOLO A LOS SOCIOS DE LA SERPE (mediante una zona privada de su página web) Datos del socio Apellidos, Nombre ---------- Sí No Sí No Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) Sí No ---------- ---------- Sexo Hombre Mujer Sí No ---------- ---------- Nacionalidad Sí No ---------- ---------- DNI / NIE Sí No ---------- ---------- Dirección e-mail principal ---------- Sí No Sí No Dirección de email secundaria Sí No Sí No Sí No Título de Especialista en Pediatría Sí No Sí No ---------- ---------- Año -Año- 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 Título de Especialista en Reumatología Sí No Sí No ---------- ---------- Año -Año- 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 Otro título: (Immunología, Rehabilitaciín, Oftalmología, Enfermería, Fisioterapia, ...) (Especificar) Sí No ---------- ---------- Año -Año- 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 Médico residente en la actualidad Sí No Sí No ---------- ---------- Año previsto finalización Residencia -Año- 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 2029 2030 2031 2032 2033 2034 2035 2036 2037 2038 2039 2040 2041 2042 2043 2044 2045 2046 2047 2048 2049 2050 Socio agregado / numerario Agregado Numerario ---------- ---------- ---------- Banco ---------- ---------- ---------- IBAN ---------- ---------- ---------- Situación laboral En activo Jubilado Sí No ---------- ---------- Dirección particular Dirección Sí No ---------- Sí No Código Postal Sí No ---------- Sí No Ciudad Sí No ---------- Sí No Comunidad Autónoma -Seleccionar- Andalucía Aragón Principado de Asturias Islas Baleares País Vasco Canarias Cantabria Castilla-La Mancha Castilla y León Cataluña Extremadura Galicia Comunidad de Madrid Región de Murcia Comunidad Foral de Navarra La Rioja Comunidad Valenciana Ceuta Melilla Sí No ---------- Sí No País Sí No ---------- Sí No Teléfono Sí No ---------- Sí No Móvil Sí No ---------- Sí No Fax Sí No ---------- Sí No Centro de trabajo principal Hospital Sí No Sí No Sí No ¿Es un centro del sistema de salud público o privado? -Seleccionar- Público Privado Privado Sub. Público Sí No Sí No Sí No Dirección Sí No Sí No Sí No Código Postal Sí No Sí No Sí No Ciudad Sí No Sí No Sí No Comunidad Autónoma -Seleccionar- Andalucía Aragón Principado de Asturias Islas Baleares País Vasco Canarias Cantabria Castilla-La Mancha Castilla y León Cataluña Extremadura Galicia Comunidad de Madrid Región de Murcia Comunidad Foral de Navarra La Rioja Comunidad Valenciana Ceuta Melilla Sí No Sí No Sí No País Sí No Sí No Sí No Teléfono Sí No Sí No Sí No Extensión Sí No Sí No Sí No Fax Sí No Sí No Sí No Correo electrónico para pacientes Sí No Sí No Sí No Página web Sí No Sí No Sí No Centro de trabajo secundario Hospital Sí No Sí No Sí No ¿Es un centro del sistema de salud público o privado? -Seleccionar- Público Privado Privado Sub. Público Sí No Sí No Sí No Dirección Sí No Sí No Sí No Código Postal Sí No Sí No Sí No Ciudad Sí No Sí No Sí No Comunidad Autónoma -Seleccionar- Andalucía Aragón Principado de Asturias Islas Baleares País Vasco Canarias Cantabria Castilla-La Mancha Castilla y León Cataluña Extremadura Galicia Comunidad de Madrid Región de Murcia Comunidad Foral de Navarra La Rioja Comunidad Valenciana Ceuta Melilla Sí No Sí No Sí No País Sí No Sí No Sí No Teléfono Sí No Sí No Sí No Extensión Sí No Sí No Sí No Fax Sí No Sí No Sí No Correo electrónico para pacientes Sí No Sí No Sí No Página web Sí No Sí No Sí No He leido y acepto la ley orgánica de protección de datos Socio numerario Debe acreditar los puntos: 1 ó 2, 3, 4 y 5. 1. Formación de al menos 6 meses en Reumatología Pediátrica. Se acreditará mediante certificado del centro donde se haya realizado la formación en Reumatología Pediátrica. Dicho certificado debe especificar (1) fechas de inicio y finalización de la formación, (2) centro donde se llevó a cabo, (3) responsable de la misma y (4) firma del Jefe de Servicio o de Departamento del centro sanitario donde se llevó a cabo. Unidad Asistencial donde se realizó la formación: Centro sanitario Servicio / Sección / Unidad Número de meses de formación Responsable del Servicio/Sección Se adjunta certificado acreditativo de formación (Max 1MB) 2. Acredita actividad asistencial continuada en Reumatología Pediátrica: Parcial Días/semana Días/mes Completa Responsable del Servicio/Sección Se acreditará mediante certificado del centro donde se preste la actividad asistencial. Dicho certificado debe especificar (1) fecha de inicio de la actividad en reumatología pediátrica, (2) número de días/semana o mes de consulta y (3) firma del Jefe de Servicio o de Departamento del centro sanitario. Se adjunta certificado acreditativo de actividad asistencial: (Max 1MB) 3. Miembro de AEP SER Se adjunta certificado de pertenencia a la sociedad correspondiente: (Max 1MB) 4. Acredita haber presentado una comunicación a algún Congreso de SERPE Título Autores Congreso donde fue presentada Se adjunta copia de la comunicación: (Max 1MB) 5. Nombre de los dos Miembros Numerarios que avalan su candidatura Se adjunta copia de los dos avales: (Max 1MB) Formulario - Consentimiento | Archivo PDF
